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医保待遇 住院需要像门诊统筹一样办理转诊吗? 我市职工医保参保人员(含按月正常缴费的机关、企事业单位在职职工;连续缴费满6个月的灵活就业人员;退休人员),凭南京社会保障卡(市民卡)和身份证等证件,可直接至医院住院处登记、办理住院手续并按规定享受医保待遇,不需要转诊! 职工医保住院待遇如何支付? 1、基本医疗保险统筹基金支付部分 参保人员发生的医保范围内的住院费用,起付标准以下的,由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的,由统筹基金和个人共同分担。 基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元/年。 2、个人支付部分 (1)起付标准以下部分; (2)基本医疗保险范围外的个人自理部分; (3)乙类药品、诊疗项目、服务设施等个人应按比例负担的自付部分; (4)总医疗费用扣除上述(1)、(2)、(3)后,需个人按比例分担的部分(分担比例见下表)。 小编提醒:参保人员持社会保障卡办理出院手续、结算医疗费用时,只需支付个人应当支付的部分就可以啦! 职工住院待遇标准表  小编提醒:住院的待遇计算周期为每年1月1日至12月31日。其中医疗费用(起付标准以上、最高支付限额以下)需扣除个人自理费用(医保范围外的费用)以及个人自付费用(如乙类药品等个人需按一定比例自付)后,才能按表中的起付标准和比例享受相关待遇! 职工医保住院待遇标准如何计算? 例一 某退休参保人员今年首次住南京市鼓楼医院(三级),住院总费用16000元,其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分的金额合计为950元。该参保人按医保政策个人负担多少? ①参保人员在三级医院首次住院的起付标准:1000元; ②住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分需个人全部负担:950元; ③扣除①、②后个人需按比例分担的医疗费用:(16000—1000—950)×7%= 983.5元; (向下箭头)此次住院个人负担为①+②+③ 1000+ 950+983.5= 2933.5元 例二 某退休参保人员今年首次住南京市栖霞医院(二级),住院总费用16000元,其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分的金额合计为950元。该参保人按医保政策个人负担多少? ①参保人员在二级医院首次住院的起付标准:500元; ②住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分需个人全部负担:950元; ③扣除①、②后个人需按比例分担的医疗费用:(16000—500—950)×3%=436.5元; (向下箭头)此次住院个人负担为①+②+③ 500+950+436.5= 1886.5元 可以看出,同样情况下个人在二级医院住院比三级医院少负担不少呢! 住院费实在太高,超过职工医保统筹基金最高支付限额怎么办? 别急,对于一个自然年度内医疗费用较高、个人支付费用较多的职工医保参保人员,还可以享受以下待遇哦! 1、大病医疗救助待遇 如职工医保参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生了超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(18万/年)以上的医疗费用,其支付限额以上符合医保范围内的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%。 2、大病保险待遇 职工医保参保人员在一个自然年度内发生的符合医保范围内的住院费用和门诊特定项目的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行,实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体办法如下: 目前大病保险起付标准为2万元。2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。 特别提醒: 1、正常出院结算时,个人只需支付自己应该负担的费用,其它所有符合医保统筹、大病医疗救助、大病保险报销的费用由社保中心按规定与医院进行结算,不需要个人再到社保中心报销。 2、如参保人员所在单位建立了补充医疗保险(二次报销)或者参加了商业保险的,请妥善保存住院费单据和发票、明细清单在单位或商业保险公司二次报销。 |
